所在部门

职 务

职 称

是否属于涉密人员

前往国家（地区）

预计出国（地区）时间

预计回国（入境）时间

申请事由

申请人签名：

年 月 日

所在部门

意见

负责人签字：

年 月 日

人事

部门意见

负责人签字：

年 月 日

组织

部门意见

负责人签字：

年 月 日

分管校级

领导意见

负责人签字：

年 月 日

说明

本表由申请人本人填写并签名，按照学校规定完成签批手续后，交组织部留存。因私出国（境）返回后，应在10日内将相关证件交回组织部集中保管。